看護過程は「情報収集→アセスメント→看護診断→計画立案→実施→評価」という6つのステップで構成される、看護の思考プロセスです。看護学生にとって看護過程の展開は実習の核であり、レポートの最重要部分です。しかし「全体の流れがつかめない」「各段階のつながりがわからない」と苦戦する学生は多いでしょう。この記事では、看護過程の6ステップを一気通貫で解説し、各段階で何を書けばいいのかを明確にします。
この記事でわかること
- 看護過程6ステップの全体像と各段階の役割
- 各ステップのレポートでの書き方と記載のポイント
- 段階間のつながりを意識した一貫性のある展開方法
看護過程の全体像：6ステップの循環
看護過程は直線的に「1回やったら終わり」ではなく、評価の結果をもとにアセスメントに戻る循環的なプロセスです。
- 情報収集：患者さんの主観的データ（S）と客観的データ（O）を集める
- アセスメント：収集した情報を分析・解釈し、健康上の問題を明らかにする
- 看護診断：アセスメントの結果を標準化された看護診断名で表現する
- 計画立案：看護目標を設定し、OP・TP・EPを立案する
- 実施：計画に基づいてケアを実行し、実施内容と患者さんの反応を記録する
- 評価：看護目標の達成度を判定し、計画を修正・継続・終了する
ステップ1：情報収集の方法と整理
情報収集は看護過程の出発点です。集めた情報の質が、その後のアセスメントの質を決めます。
主観的データ（S：Subjective Data）
患者さん自身が語った言葉、訴え、感情です。必ずカギカッコ（「」）で記録し、要約せず可能な限りそのままの言葉を使います。
- 「朝から頭が痛いです」「夜は2回トイレに起きました」
- 「手術が怖いです」「退院後一人で注射できるか不安です」
客観的データ（O：Objective Data）
観察結果、バイタルサイン、検査データ、医師の診断など、客観的に確認できる情報です。
- 体温37.8℃、血圧148/92mmHg、SpO2 95%
- WBC 12,000/μL、CRP 5.2mg/dL
- 表情が硬い、食事摂取量は主食3割
情報源の明記
情報は「どこから得たか」を明記しましょう。カルテ、患者さん本人、家族、他職種など情報源を記録することで、情報の信頼性が判断できます。
ステップ2・3：アセスメントと看護診断
アセスメントと看護診断は連続したプロセスです。情報を「解釈→推論→判断」し、看護診断として定式化します。
アセスメントの書き方
アセスメントで書くべきことは以下の3点です。
- 情報の解釈：データが正常か異常かを判断する（基準値との比較）
- 原因の推論：なぜその状態になっているかを根拠に基づいて推論する
- 今後の予測：このまま放置するとどうなるか、必要な介入は何かを述べる
アセスメントの書き方の詳細は、使用する枠組みに応じて「ゴードンのアセスメントガイド」または「ヘンダーソンのアセスメントガイド」をご覧ください。
看護診断への接続
アセスメントで明らかになった問題をNANDA-I看護診断に当てはめます。PES方式で「問題（P）は原因（E）に関連した状態であり、症状（S）によって示される」と記述します。看護診断の詳細は「NANDA看護診断ガイド」をご参照ください。
ステップ4：計画立案のポイント
計画立案では、看護目標を設定したうえでOP・TP・EPを立案します。
看護目標の設定
看護目標は「長期目標」と「短期目標」の2段階で設定します。
- 長期目標：退院時に達成すべき状態（例：「退院時に自力で血糖自己測定ができる」）
- 短期目標：実習期間中に達成可能な状態（例：「実習3日目までに血糖自己測定の手順を説明できる」）
目標は「測定可能」「達成可能」「期限付き」で設定します。「呼吸状態が改善する」ではなく「退院時にSpO2 96%以上を維持し、100m歩行後も呼吸困難を感じない」のように具体的に書きましょう。
OP・TP・EPの具体的な書き方と疾患別テンプレートは「看護計画の書き方ガイド」で詳しく解説しています。
ステップ5：実施の記録方法
計画に基づいてケアを実施したら、その内容と患者さんの反応を記録します。
実施記録に書くべきこと
- 実施日時：いつ行ったか
- 実施内容：具体的に何を行ったか（計画のどの項目に対応するか）
- 患者さんの反応：実施中・実施後の表情、発言、バイタルサインの変化
- 実施者の判断：反応をどう解釈したか
実施記録は一般的にSOAP形式で書くことが多いです。SOAP記録の詳しい書き方は「SOAP看護記録の書き方ガイド」をご覧ください。
ステップ6：評価の書き方
評価は看護目標の達成度を判定し、次のアクションを決めるステップです。
評価の3つの判定
- 目標達成：目標が達成されたため、この看護問題への介入を終了する
- 目標部分達成：一部達成されているが継続的な介入が必要。計画を継続または修正する
- 目標未達成：達成されていない。原因を分析し、アセスメントに立ち返って計画を修正する
評価記録の書き方例
「短期目標『実習3日目までに効果的な咳嗽でSpO2 96%以上を維持できる』に対し、ハフィング法の指導後、自力での排痰が可能となりSpO2 96〜97%を維持できるようになった。短期目標は達成と判定する。長期目標に向けて、引き続き排痰援助の計画を継続する。」
レポート全体の一貫性を保つコツ
看護過程のレポートで最も大切なのは「各段階が論理的につながっていること」です。以下のチェックポイントを確認しましょう。
- アセスメントで分析した問題が看護診断に反映されているか
- 看護診断で挙げた問題に対して看護計画が立案されているか
- 看護計画のOP・TP・EPを根拠に基づいて実施しているか
- 評価で判定した根拠が、実施記録のデータに基づいているか
- 評価の結果が次のアセスメントにフィードバックされているか
まとめ：看護過程は「つながり」を意識する
看護過程の展開で最も重要なのは、6つのステップが論理的な一本の線でつながっていることです。アセスメントで書いたことが看護診断に、看護診断が看護計画に、看護計画が実施に、実施が評価に、それぞれ根拠をもってつながっている状態を目指しましょう。
各ステップの詳細については個別のガイドもご活用ください。看護記録の基本であるSOAPの書き方は「SOAP看護記録の書き方ガイド」で解説しています。
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